2022年铜陵大病医保办理办法2022年铜陵大病医保办理条件及报销范围

大病保险是城乡居民报销大病发生的高额医疗费用，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，避免绝大多数人因病陷入经济困境。《实施方案》制定背景安徽省人民政府在《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》中明确提出“推进城镇居民医疗保险与新农合制度整合”，推动保障更公平、管理服务更规范、医疗资源利用更有效。今年5月下旬，经省政府常务会研究，省政府办公厅颁布了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》，要求各地市根据方案要求，开展模拟计算，制定以市为单位切实可行的本市实施方案建立统一城乡居民医疗保障待遇政策体系，6月15日前报省医保局，7月1日起施行。市政府也多次指示我局认真落实工作。为认真贯彻省政府文件精神，进一步做好城乡居民医疗保障待遇整合工作，根据市政府的指示精神，我局认真分析面临的形势任务，积极开展调研，在广泛征求意见的基础上，结合我市实际起草了《实施方案》。在《实施方案》制定过程中，我们先后征求了市法制办等多个部门的意见，多次召开全市各县区医保局及市社保中心会议研究，同时在市政府网站上公布，公开向社会征求意见，以多种方式共收到25条意见建议，采纳其中16条。实施方案初步编制后，我局专门向省医保局相关处报告，省医保局肯定我市实施方案，未提出修改意见。二、《实施方案》主要内容《实施方案》以《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》为基础，依据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》、《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（铜政办〔2013〕22号）、《铜陵市城乡居民及城镇职工大病医疗保险暂行办法》（铜政办〔2013〕41号）根据《关于印发枞阳县2019年新型农村合作医疗补偿实施方案的通知（枞医保发〔2019〕6号）及《关于印发枞阳县2019年新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案的通知（枞医保发〔2019〕7号）等文件制定。主要是统一我市原城乡居民医疗保险和原新农合一后的保障待遇，从门诊、一般住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险等方面着手明确报销标准，同时结合我市实际，对省案标准进行了合理调整《实施方案》的主要内容为：（一）整合门诊费用报销待遇《实施方案》设立3种门诊待遇保障，分别为普通门诊、常见慢性病门诊和特殊慢性病门诊。城乡居民参保人员在基层医疗机构就医时，每年最高可享受50元以下一般门诊费用报销待遇，参保人员患有常见慢性病的，可在各病种最高限额内按一定比例报销门诊费用投保人患特殊慢性病的，门诊诊疗费可以按照住院政策报销。（二）整合住院费用报销待遇《实施方案》设立3种住院待遇保障，分别为普通住院、分娩住院和意外伤害住院。城乡居民参保人员到医疗机构住院治疗的，一般住院费用在最高限额内（25万元）可按医院等级按一定比例报销，参保人员分娩住院的，按安产800元、剖腹产1200元标准补贴。受到意外伤害，经查明无其他责任的，住院医药费按一般住院待遇报销。（三）整合大病费用报销待遇《实施方案》整合了我市原城乡居民医疗保险和新农合两种大病保险，在一个保险年度内，投保人承担的合规医药费用累计超过大病保险起付线（个人自负合规费用超过2万元）的部分大病保险基金费用分区按比例报销，最高限额省内医疗费用30万元，省外医疗费20万元，含省内费用，同时含省外费用的，实行省内医疗机构大病保险覆盖线。（四）全市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇统一后，全市基金估算增加支出1175万元，相当于2018年基金收入1.3%，在实现全市医保待遇统一目标的同时，增加基金支付压力不大，保证了政策平稳过渡。三、《实施方案》施行前后政策比较《实施方案》草案编制过程中，我局坚持有序衔接、平稳过渡的原则，在保障基本的同时，注重提高城乡居民医疗保障质量形成了我市城乡居民基本医疗保险的三大特色：（一）慢性病保障范围不断扩大政策调整后，我市城乡居民基本医疗保险常见慢性病均吸收省案病种，最大限度保留市、县病种的设铜陵市常见慢性病病种38种，高于原29种，高于省案30种，更大程度上保障了我市参保人员享受常见慢性病门诊报销待遇。（二）整体保障水平适度提升待遇政策整合后，我市参保人员在多个方面能得到比以往更好的保障待遇，具体体现在“六个提升”：一是提高原铜陵市城乡居民基本医疗保险和大病保险住院报销待遇。政策整合后，我市原城乡居民两项保险报销比例均大幅上升。二是提高原新农合常见慢性病的报销待遇。政策整合后，通过取消起付线、扩大病种等待遇措施，原新农合保障居民将享受更常见慢性病的报销待遇。三是提高原新农合特殊慢性病报销待遇。政策整合后，原新农合保障居民将享受更大范围的特殊慢性病报销待遇。四是提高原新农合分娩住院报销待遇。原新农合作社会员在分娩住院时，不论是安产还是剖腹产，都只能享受800元的定额补助，但在实际分娩时剖腹产比安产明显花费更多。政策整合后，该局将剖宫产定额补助标准提高到1200元。五是提高原新农合意外伤害住院报销待遇。原新农合作社参保人员因发生不负责任伤害住院的，只能按市内55%、市外45%的比例报销医疗费。待遇整合后，我局将政策调整为住院待遇报销，直接报销待遇提高15-35个百分点。六、提高原新农合大病保险报销待遇。待遇与以往相比有较大提高，可有效减轻大病患者的家庭负担。（三）政策向县域医院和基层进一步向省案基础上倾斜，我局根据医疗保障保障的基本要求，适当提高基层医疗机构住院报销比例（比省案高5个百分点），引导群众养成良好的就诊习惯，同时支持我市医改对县级二级医院也比市区内普通二级医院提高了5个百分点的报销比例，为群众提供了更合理的保障待遇，也为基层和县域医疗卫生事业改革发展提供了良好的发展空间。