巴中市大病医疗保险条例巴中市大病医疗保险报销范围，

巴中市城乡居民大病保险实施办法第一章总则第一条都住人大病保险（以下简称“大病保险”）是在基本医疗保障基础上，进一步保障大病患者高额医疗费用的制度性制度。根据《四川》省人民政府办公厅关于全面开展城镇居民大病保险事业的通知》（2014、精神，结合本市实际情况，制定了该办法。第二条大病保险坚持以下基本原则。（一）以人为本，有计划地安排。充分发挥基本医疗保险、大病保险、专项重大疾病医疗救治等互补作用，加强制度间衔接，切实解决城乡居民因病致贫、因病致贫的突出问题。（2、由政府主导专业运营。政府负责基本政策的制定、组织的调整、资金筹措的管理、监督管理的指导。发挥商业保险机构的专业优势和市场机制作用，帮助商业保险机构承保大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。（三）责任共享，持续发展。坚持大病保险保障水平与社会经济发展、医疗消费水平及承担能力相适应，平衡当年收支，保持本息微利的原则，形成政府、个人、保险机构分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。（四）因地制宜，创新机制。完善大病保险参保许可、退出、监管、支付制度，引导合理诊疗，建立全市大病保险稳定运行的长效机制。第三条大病保险由城乡居民基本医疗保险统筹基金拨款，参保的城乡居民不支付负担金。第四条综合考虑全市农村居民医疗保险基金筹集能力、大病医疗费用情况、基本医疗保险待遇水平等，制定大病保险筹集标准，原则上每人每年控制在20~40元。第三章大病保险保障内容第五条以城镇居民基本医疗保险参保人员为保障对象，在一自然年度内通过城镇居民基本医疗保险基金支付因病住院（包括二类外来特殊疾病）发生的高额医疗费后，累计的自负医疗费超过支付标准（即全市上年度农村居民人均纯收入部分）的，按分批比例支付给负责大病保险的商业保险机构。合规医疗费是指实际发生的适当医疗费。具体相当于定点医疗机构发生的《四川省基本医疗保险、产业灾害保险和生育保险药品名录》《四川省基本医疗保险诊疗项目名录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《四川省新型农村协同医疗药品名录》的医疗费用。实行按病收费，由物价部门核定按病收费范围内的实际医疗费用；对于一些特别重大疾病，由省人力资源、社会保障等部门确定的疾病及其临床治疗所需的医疗费用。第七条大病保险是根据加入的城市居民的个人负担的医疗费的比例，不设置支付限额。具体来说，城乡居民在自然年度内累计自负医疗费用在大病保险起始标准以上2万元（含2万元），2万元以上5万元（含5万元），5万元以上10万元（含10万元），10万元以上。这部分医疗费用的比例由招标决定，基础医疗保险自负合规医疗费用的实际比例不低于50%。对加入保险的城镇居民以大病保险支付后，当年再次发生的自负医疗费，计算1年自负医疗费的比例，扣除已经支付的金额后支付。第四章大病保险承保办法第八条城市农村居民大病保险以市为参保单位，由市医保经办机构向全市参保城乡居民一次性投保。第九条大病保险由市人力资源社会保障局为投标人，具有公开招标方式在市内开展大病保险业务资格的商业保险机构承揽全市城乡居民大病保险业务。（一）规范招标，严格批准。合理确定各投标内容权重分数，其中具体支付比例（或筹资标准）、净损失率等价格因素权重分数不低于60%。（二）按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的利润率，对超额余额和损失建立相应的风险调节机制。大病保险净损害率在95%至100%之间，具体净损害率由招标确定。实际净损失率低于10个百分点以内资金结余额，按50%比例返还医保基金；实际净损率低于10个百分点以上资金余额中标的净损率，全部返还医保基金；当实际净损害率在100%以上时，医保基金分担比例不超过50%。具体比例通过招标确定，如果超过110%的亏损额，医保基金的分担将消失。第十条市医疗保险办理机构与中标商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。（一）商业保险机构以保险合同的形式承担大病保险，承担经营风险，按合同约定自负盈亏。合同期限原则上在3年以内，超过5年必须通过再投标决定经营者。在合同期间，保险合同可以每一年签订一次。在合同需要调整的情况下，要严格规范调整程序，原则上不能提高支付标准、降低支付比例。（二）大病保险资金的实际净损害率（净损害率=保险金额/保险费总额）在90%以下的，不调整下一年度的筹集标准；仅当本年度实际净损失率在90%以上且需要调整合同内容时，明年的筹资标准才能调整到20%以内，合同期内累计调整到40%以内。如需超过上限，重新公开招标确定大病保险经办机构，重新签订保险合同。（三）违反合同、约定或者对参保人权益发生重大损害的，市医保经办机关可以按照约定，提前单方面终止或者解除合作关系。第十一条市医保经办机构和大病保险经办机构应当严格按照财政部门确定的财务帐簿和会计核算办法，加强大病保险资金管理。大病保险资金由市医保经办机构按照合同约定一次性划拨给商业保险机构。商业保险机构将上月垫付的大病医疗费在20个工作日内向定点医疗机构支付。大病保险运营机构对大病保险资金实行单独核算，确保资金安全，保证赔偿能力。大病保险金收入不征收营业税。第十二条各级医保经办机构、定点医疗机构应当配合大病保险经办机构开发大病保险金结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险经办机构及时掌握大病患者诊疗情况，进行巡逻和保险金结算创造条件。清算时，各定点医疗机构应同时提供基本医疗保险和大病保险“一站式”即时结算服务。异地就医，各级医保经办机构和大病保险经办机构要提供“一站式”即时结算，让群众及时接入大病保险服务。第5章组织实施与监管第13条市人民政府是大病保险的责任主体；市人力资源社会保障局为大病保险工作主体；市医保经办机构和中标保险机构是大病保险实施的主体；市监察、人力资源、社会保障、发展改革、卫生、财政、民政、审计、金融办等部门成为大病保险成员单位，联合监察队伍成为大病保险监管主体。各县（区）人民政府和有关部门按照各自职责，分级别负责，具体组织实施。第十四条各级有关部门应当合作，切实保障参保人员的合法权益。（一）市人力资源社会保障和卫生计生部门作为城乡居民基本医疗保险主管部门，应对大病保险实施全程管理控制，促进商业保险机构提高合同要求的服务质量和水平，维护参保人员信息安全。（二）市财政部门利用城镇居民基本医疗保险基金制定从商业保险机构参保大病保险的财政支出和会计核算办法，加强基金管理。（三）市审计部门按照规定对大病保险资金运行等情况进行审计。（四）市民政部门负责医疗救助与大病保险对接。（五）金融监管部门加强从业资格审查、服务质量和日常业务监督、支付能力和市场行为监督，加强对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为的打击。（六）各级医保主管部门和大病保险经办单位建立大病保险纠纷调解机制，及时解决大病保险办理服务的矛盾和问题。如有重大违约或违规行为，市医保经办机关将及时通报省医改领导小组，向全省通报。被举报的重大参保机构5年来不能在市内参加重大参保招标活动。第十五条各级各有关部门和机构应当加强对医疗机构的监督管理，保障医疗服务质量。（一）卫生计生部门加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。规范医疗机构服务行为，合理治疗，促进合理用药，抑制医疗费用不合理增长。（二）负责大病保险的机构应利用专业性优势，发挥市场机制作用，与人力资源社会保障局、卫生计划生育委员会（局）合作，加强相关医疗服务和医疗费用监测。